Servizi non coperti dal programma dentale TRICARE

Il programma TRICARE Dental Program (TDP), gestito da MetLife, copre una vasta gamma di servizi e trattamenti dentali. Tuttavia, per vari motivi, ci sono numerosi trattamenti e servizi che non sono coperti, principalmente perché, ad eccezione delle procedure cosmetiche, il trattamento o il servizio è spesso coperto da assicurazione medica.

Servizi TDP non coperti, forniture e addebiti
Il seguente elenco completo di esclusioni è fornito da TRICARE.

• Qualsiasi servizio odontoiatria o trattamento non specificamente elencato come servizio coperto.
• Quelli non prescritti da o sotto la diretta supervisione di un dentista, tranne negli stati in cui gli igienisti dentali sono autorizzati a praticare senza la supervisione di un dentista. In questi stati, MetLife pagherà i servizi coperti idonei forniti da un igienista dentale autorizzato che esegue nell'ambito della sua licenza e della legge statale applicabile.

• Quelli presentati da un dentista che sono per gli stessi servizi eseguiti nella stessa data per lo stesso membro da un altro dentista.
• Quelli che sono sperimentali o investigativi (ritenuti non provati).
• Quelli che sono per qualsiasi malattia o lesione corporale che si verifica nel corso del rapporto di lavoro se le indennità o il risarcimento sono disponibili, in tutto o in parte, sotto la disposizione di qualsiasi legislazione di qualsiasi unità governativa. Questa esclusione si applica indipendentemente dal fatto che il beneficiario rivendichi i benefici o il risarcimento.

• Quelli che vengono successivamente recuperati in una causa o in un compromesso o soluzione di qualsiasi reclamo, tranne dove proibito dalla legge.
• Quelli forniti gratuitamente da qualsiasi unità governativa, tranne nei casi in cui questa esclusione sia proibita dalla legge.
• Quelli per cui il paziente non avrebbe alcun obbligo di pagare in assenza di questa o di una copertura analoga.
• Quelli ricevuti da un reparto odontoiatrico o medico gestito da o per conto di un datore di lavoro, associazione di mutuo soccorso, sindacato, fiducia o persona o gruppo simile.
• Quelle eseguite prima della data di copertura effettiva del paziente.
• Quelli sostenuti dopo la data di scadenza della copertura del paziente, se non diversamente indicato.
• Quelli che non sono necessari dal punto di vista medico o dentale o che non sono raccomandati o approvati dal dentista curante. Nota: i servizi ritenuti non necessari o che non soddisfano gli standard odontoiatrici accettati non sono fatturabili al paziente da un dentista di rete a meno che il dentista non informi il paziente della propria responsabilità prima del trattamento e il paziente scelga di ricevere il trattamento. I dentisti di rete dovrebbero documentare tale notifica nei loro archivi.
• Quelli che non soddisfano gli standard accettati dello studio dentistico.
• Quelli che sono per procedure e tecniche insolite.
• Quelli eseguiti da un dentista che è compensato da una struttura per servizi coperti simili eseguiti per i beneficiari.
• Quelli risultanti dall'inosservanza del paziente al trattamento prescritto professionalmente.
• Consultazioni telefoniche.
• Qualsiasi addebito per mancato mantenimento di un appuntamento programmato.
• Qualsiasi servizio di natura strettamente estetica, inclusi, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, tariffe per la personalizzazione o la caratterizzazione di apparecchi protesici.
• Dispositivi, appliance e servizi duplicati e temporanei.
• Servizi relativi alla diagnosi e al trattamento della disfunzione articolare temporomandibolare (TMD).
• Programmi di controllo della placca, istruzioni di igiene orale e istruzioni dietetiche.
• Servizi per modificare la dimensione verticale e / o ripristinare o mantenere l'occlusione. Tali procedure includono, ma non sono limitate a, equilibrazione, splintaggio parodontale, riabilitazione a bocca piena e ripristino per disallineamento dei denti.
• Restauri che sono posti solo a scopo cosmetico.
• Restauri in foglia d'oro.
• Trattamento o servizi per lesioni derivanti dalla manutenzione o dall'uso di un veicolo a motore se tale trattamento o servizio è pagato o pagabile nell'ambito di un piano o una polizza di assicurazione automobilistica, compreso un piano di autoassicurazione certificato.
• Spese ospedaliere o altre tasse addebitate dal dentista o dall'ospedale per il trattamento in ospedale (ricoverato o ambulatoriale).
• Servizi dentistici aggiuntivi come definiti dalle normative federali applicabili.
• Addebiti per copie di record, grafici o raggi X dei membri, o qualsiasi costo associato con l'inoltro / invio di copie di record, grafici o raggi X dei membri.
• Ossido nitroso.
• Sedazione orale.
• Tasse statali o territoriali sui servizi odontoiatrici effettuati.

Servizi aggiuntivi
Alcuni servizi e trattamenti non sono coperti dal programma dentale TRICARE perché sono spesso coperti dalla copertura medica di TRICARE. Questi trattamenti e servizi sono chiamati "servizi aggiuntivi".

Quindi cos'è esattamente un servizio aggiuntivo? Secondo TRICARE, la cura dentale aggiuntiva è l'assistenza odontoiatrica che è:

• necessaria per il trattamento medico di una condizione medica (non dentale) altrimenti coperta.
• Parte integrante del trattamento di tale condizione medica.
• Essenziale per il controllo della condizione medica primaria.
• Necessario in preparazione, o come risultato di, trauma dentale, che può essere o è causato dal trattamento medico necessario di una lesione o malattia (iatrogena).

Secondo TRICARE, le seguenti diagnosi o condizioni possono essere coperte dalla tua assicurazione medica e non sono coperte dal programma dentale TRICARE, anche se i servizi sono forniti da un dentista generico o da un chirurgo orale:

• Trattamento per sollievo di sindrome da disfunzione del dolore miofasciale o TMD.
• Trattamento ortodontico per labbro leporino o palatoschisi, o quando richiesto in preparazione, o come conseguenza di traumi ai denti e strutture di supporto causate dal trattamento medico necessario di una ferita o di una malattia.
• Procedure associate a cure odontoiatriche preventive e riparatrici se associate a radioterapia alla testa o al collo, a meno che non siano coperte come procedura preventiva di routine nell'ambito di questo piano.
• Ankyloglossia totale o completa (una condizione in cui il fondo della lingua è attaccato al pavimento della bocca).
• Ascessi intraorali che si estendono oltre l'alveolo dentale.
• Ascessi extraorali.
• Cellulite e osteite che chiaramente stanno esacerbando e che interessano direttamente una condizione medica attualmente sotto trattamento.
• Rimozione di denti e frammenti di denti per trattare e riparare i traumi facciali derivanti da una lesione accidentale.
• Sostituzione protesica della mascella o della mandibola dovuta alla riduzione dei tessuti corporei associati a lesioni traumatiche (come una ferita da arma da fuoco), oltre a servizi relativi al trattamento di neoplasie o traumi dentali iatrogeni.

Informazioni di contatto
In caso di domande sull'opportunità o meno di un servizio o trattamento coperto dal piano dentale TRICARE, contattare MetLife tramite una delle opzioni elencate di seguito:

• Numero telefonico CONUS: 1 -855-638-8371
• Numero telefonico OCONUS: 1-855-638-8372
• TDD / TTY: 1-855-638-8373
• Sito Web: MetLife online